Als Verzorgende IG moet je verschillende documenten bijhouden volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Dit zijn zorgplannen, medicatieoverzichten, incidentmeldingen, observaties en voortgangsnotities. Je moet deze documenten minimaal 15 jaar bewaren en zorgen dat alle informatie accuraat en volledig wordt vastgelegd om goede zorg te kunnen verlenen.
Je bent wettelijk verplicht om een zorgdossier bij te houden voor elke cliënt. Dit dossier moet zorgplannen, medicatieoverzichten, incidentmeldingen, observaties en behandelingsvoortgang bevatten. Deze documentatieplicht staat in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en zorgt ervoor dat de zorgkwaliteit gewaarborgd blijft.
De belangrijkste documenten die je moet bijhouden zijn:
Deze documentatie helpt je om de continuïteit van zorg te waarborgen. Wanneer collega’s jouw werk overnemen, kunnen zij direct zien wat er is gebeurd en welke zorg nodig is. Ook bij controles van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd moet je deze documenten kunnen overleggen.
Zorgdocumentatie moet je minimaal 15 jaar bewaren na de laatste behandeling of zorgverlening. Voor minderjarige cliënten geldt dat je de documenten moet bewaren tot vijf jaar na hun 18e verjaardag, maar ook dan minimaal 15 jaar. Deze bewaartermijn is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
De bewaartermijnen verschillen per type document:
Je mag documenten pas vernietigen na afloop van deze termijnen. Doe je dit te vroeg, dan riskeer je problemen bij controles of juridische procedures. Bewaar documenten altijd op een veilige manier, zodat onbevoegden er geen toegang toe hebben. Digitale bestanden moeten regelmatig worden gebackupt om verlies te voorkomen.
Een volledig zorgdossier bevat persoonsgegevens, zorgbehoeften, behandelplannen en alle uitgevoerde zorghandelingen. Je moet ook medicatiegebruik, allergieën, contactpersonen en belangrijke medische geschiedenis vastleggen. Elke notitie moet gedateerd en ondertekend zijn, zodat duidelijk is wie wat heeft gedocumenteerd.
De verplichte onderdelen van een zorgdossier zijn:
Schrijf altijd objectief en feitelijk. Vermeld wat je ziet, hoort en doet, zonder eigen interpretaties toe te voegen. Gebruik duidelijke datum- en tijdaanduidingen. Als je een fout maakt, trek dan een streep door de verkeerde tekst en schrijf de correcte informatie ernaast met je handtekening.
Fouten voorkom je door direct na elke handeling te documenteren en gebruik te maken van standaard formulieren en digitale systemen. Controleer altijd dubbel bij medicatieregistraties en laat collega’s meelezen bij belangrijke notities. Werk met checklists om niets te vergeten en neem de tijd voor accurate verslaglegging.
Praktische tips voor foutloze administratie:
Digitale zorgdossiers helpen bij het voorkomen van fouten. Ze waarschuwen voor medicatie-interacties, onthouden belangrijke data en maken handschriftproblemen overbodig. Zorg wel dat je regelmatig back-ups maakt en dat je wachtwoorden veilig bewaart.
Bij Aelio begrijpen we hoe belangrijk goede documentatie is voor verzorgende IG professionals. Blijf je ontwikkelen met de opleidingen van SVOZ en houd grip op flexibele zorginzet met de oplossingen van AEMS. Werken in de zorg betekent voldoening, zingeving en een waardevolle bijdrage leveren aan een maatschappij waarin iedereen zich gezien, gehoord en geholpen voelt.
